思考问题：
1、本病例的思考线索有哪些？诊断是什么？有哪些诊断依据？
2、本病其主要鉴别诊断有哪些？
3、本病例应该如何治疗？
参考答案：
1、
本病例的临产特点有：①患者为47岁中老年女性，病程长，近期发展迅速；②发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月；③既往月经规则，3～5天/30天，量中，无痛经；④腹部稍膨隆，下腹部偏左可及一20×80cm2大小质硬包块，形状不规则，边界清，活动差，无压痛；⑤妇科检查：宫颈；小，位于阴道前穹隆顶部，光滑，质中；宫体巨大，上界达脐上3指，左右达腋前线，硬，边界清，活动差，无压痛，后壁向直肠内凹陷生长；⑥B超：子宫明显增大，上起剑下5cm，下至耻骨联合，横径右起锁骨中线，左起髂棘，前后经11.6cm，子宫左后壁至宫颈可见19.3×18.2×10.0cm3中低回声，未见异常血流⑦近2～3年尿频、尿急，夜尿2～3次，无尿痛及血尿；⑧无发热，无阴道流液，白带增多，无腹泻、便秘，无体重进行性下降；⑨B超：脾大；⑩HB192g/L。
本病例诊断思考线索：子宫肌瘤的临床表现主要与肌瘤生长的部位有关，而和肌瘤的大小和数量关系较小。较大的浆膜下肌瘤除扪及包块外，可以无明显症状；而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。本例主要以盆腔包块和压迫症状为主要临床表现，从盆腔检查所见，子宫增大如孕7月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；盆腔B超提示巨大子宫肌瘤，子宫左后壁至宫颈可见19.3×18.2×10.0cm3中低回声，未见异常血流。因此，本例首先考虑巨大子宫肌瘤，同时巨大子宫肌瘤常合并红细胞增多症，其原因不清除，可以解释病人高血红蛋白。从盆腔检查及B超提示，巨大子宫肌瘤位于子宫后壁至宫颈，向直肠凹陷生长，且患者绝经一年，既往无月经周期及经量的改变，故子宫肌瘤可能以浆膜下及壁间为主。由于患者病史中提供近2～3月肿瘤生长迅速，且B超提示肿物为中低回声，因此不能排除恶变。
诊断依据：①女性，47岁；②发现盆腔包块一年余，迅速增大3个月；③伴尿频、尿急；④既往月经规则，无月经周期及经量的改变；⑤饮食睡眠佳，无体重进行性下降；⑥腹部可触及巨大质硬包块，有凹凸不平感，无压痛；⑦妇科检查子宫增大如孕7月大小，其后壁突出，质硬，边界清，无压痛；⑧盆腔B超提示巨大子宫肌瘤，不排除恶变；⑨腹部B超：脾大；⑩HB192g/L。
2、
根据典型病史及检查所见，诊断子宫肌瘤一般并不困难。但本病例病史中无月经周期及经量的改变，仅以发现盆腔包块之主诉就诊，且包块巨大，故有必要与下列疾病进行鉴别：①妊娠子宫；②卵巢肿瘤；③炎性肿块；④子宫肌腺症及子宫肌腺瘤。
3
子宫肌瘤的治疗原则是必须根据①肌瘤大小及部位，②有无自觉症状，③患者年龄及对生育的愿望，④最近发展情况及并发症，⑤诊断是否明确来确定。治疗可分为非手术和手术治疗两种。其中手术治疗适用于：①有明显症状者；②肌瘤超过3个月妊娠子宫大小者；③肌瘤生长迅速，有恶变可能者；④黏膜下有蒂肌瘤，特别是已突出于宫颈口者；⑤宫颈肌瘤；⑥肌瘤有蒂扭转或发生感染者；⑦年轻妇女尚未生育，未避免影响生育，可及早行肌瘤摘除术；⑧诊断不明确有卵巢肿瘤可能者。
对于该患者，明显有多条符合手术治疗的临床特点，因此该患者的治疗应该是开腹行子宫全切手术。实际上，本例患者手术中所见，瘤体来自子宫下后壁，巨大，如孕6月大小。术中先游离出输尿管，以避免输尿管损伤，发现输尿管均移位，被推向肿瘤的两侧。同时因肌瘤位置较低，宫旁血管无法暴露，先行肌瘤剔除厚，使宫旁宽度变小，再处理宫旁组织。术中剖开子宫瘤体未见癌变，冰冻及术后病理结果示“子宫平滑肌瘤”，术后恢复好，痊愈出院。
